Φόρμα  Ιατρικού Ιστορικού Ασθενούς

Ονοματεπώνυμο ασθενούς *

Όνομα Πατρός

Όνομα Μητρός

Ημ/νια γέννησης *

Βάρος ασθενούς *

Τηλέφωνο οικίας *

Κινητό *

Τηλέφωνο εργασίας

Email

Διεύθυνση κατοικίας *

Πόλη *

Ταχ. Κώδικας *

Συστήσας (ιστοσελίδα, διαδίκτυο)

Άτομο έκτακτης ανάγκης/Κηδεμόνας

Τηλέφωνο ατόμου έκτακτης ανάγκης

Είστε καπνιστής/τρια; Κάνετε χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου; Είστε καπνιστής/τρια; Κάνετε χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου; ΝΑΙ ΟΧΙ

Πάσχετε από άσθμα; Πάσχετε από άσθμα; ΝΑΙ ΟΧΙ

Πάσχετε από καρδιακή ανεπάρκεια ή διαπιστώθηκε υγρό στους πνεύμονές; Πάσχετε από καρδιακή ανεπάρκεια ή διαπιστώθηκε υγρό στους πνεύμονές; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε κάποιο πρόβλημα καρδιάς ή κάποια πάθηση των βαλβίδων αυτής; Έχετε κάποιο πρόβλημα καρδιάς ή κάποια πάθηση των βαλβίδων αυτής; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε υψηλή αρτηριακή πίεση (πίεση); Έχετε υψηλή αρτηριακή πίεση (πίεση); ΝΑΙ ΟΧΙ

Είχατε κάποιο εγκεφαλικό επεισόδιο; Είχατε κάποιο εγκεφαλικό επεισόδιο; ΝΑΙ ΟΧΙ

Βήχετε συχνά. Έχετε βρογχίτιδα ή εμφύσημα; Βήχετε συχνά. Έχετε βρογχίτιδα ή εμφύσημα; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε άπνοια ύπνου (διακοπή αναπνοής κατά τον ύπνο σας); Έχετε άπνοια ύπνου (διακοπή αναπνοής κατά τον ύπνο σας); ΝΑΙ ΟΧΙ

Πάσχετε από κάποια ηπατική νόσο, ηπατίτιδα, AIDS; Πάσχετε από κάποια ηπατική νόσο, ηπατίτιδα, AIDS; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε κάποιο ιστορικό με τους θυρεοειδής αδένες σας; Έχετε κάποιο ιστορικό με τους θυρεοειδής αδένες σας; ΝΑΙ ΟΧΙ

Είχατε προβλήματα με θρόμβους; Έχετε υπερβολική αιμορραγία σε τραυματισμούς που σας δυσκόλεψε να σταματήσει; Είχατε προβλήματα με θρόμβους; Έχετε υπερβολική αιμορραγία σε τραυματισμούς που σας δυσκόλεψε να σταματήσει; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε υποστεί καρδιακή προσβολή, πάσχετε από στηθάγχη, διαπιστώνετε πόνο ή σφίξιμο στο στήθος σας; Έχετε υποστεί καρδιακή προσβολή, πάσχετε από στηθάγχη, διαπιστώνετε πόνο ή σφίξιμο στο στήθος σας; ΝΑΙ ΟΧΙ

Είχατε κάποια κρίση επιληψίας; Είχατε κάποια κρίση επιληψίας; ΝΑΙ ΟΧΙ

Είχατε εσείς ή κάποιο άτομο από την οικογένειά σας μια αρνητική αντίδραση σε οδοντιατρική αναισθησία; Είχατε εσείς ή κάποιο άτομο από την οικογένειά σας μια αρνητική αντίδραση σε οδοντιατρική αναισθησία; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε πόνο στο αυχένα ή τη γνάθο; Πάσχετε από αρθρίτιδα; Έχετε πόνο στο αυχένα ή τη γνάθο; Πάσχετε από αρθρίτιδα; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε πόνο στο αυχένα ή τη γνάθο; Πάσχετε από αρθρίτιδα; Έχετε πόνο στο αυχένα ή τη γνάθο; Πάσχετε από αρθρίτιδα; ΝΑΙ ΟΧΙ

Υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης; Υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε πάρει κορτικοστεροειδή φάρμακα (κορτιζόνη) ή φάρμακα που μοιάζουν με κορτιζόνη κατά το παρελθόν έτος; Έχετε πάρει κορτικοστεροειδή φάρμακα (κορτιζόνη) ή φάρμακα που μοιάζουν με κορτιζόνη κατά το παρελθόν έτος; ΝΑΙ ΟΧΙ

Κάνετε καθημερινή χρήση αλκοόλ; Κάνετε καθημερινή χρήση αλκοόλ; ΝΑΙ ΟΧΙ

Έχετε σακχαρώδη διαβήτη; Αν έχετε πως το αντιμετωπίζετε; (Χάπια, ινσουλίνη, διατροφή)

Έχετε κάποιο πρόβλημα με τα νεφρά; Αν έχετε πως το αντιμετωπίζετε; (Τρόπος αντιμετώπισης)

Έχετε κάποια φαρμακευτική αλλεργία; Αν έχετε παρακαλώ να αναφέρετε τα φάρμακα που σας την προκάλεσαν: (Αλλεργίες, φάρμακα)

Έχετε κάποια άλλα ιατρικά προβλήματα; (Ιατρικά Προβλήματα)

Παίρνετε καθημερινή φαρμακευτική ή παραφαρμακευτική αγωγή; Αν παίρνετε ποια είναι αυτή; (φαρμακευτική αγωγή)

Δηλώστε οποιαδήποτε χρήσιμη ιατρική πληροφορία *