Φόρμα  Ιατρικού Ιστορικού Ασθενούς

Φόρμα Οδοντιατρικού - Ιατρικού Ιστορικού

Η συμπλήρωση του ιστορικού προστατεύει πρωτίστως εσάς αλλά και τα μέλη της κλινικής μας.

Ονοματεπώνυμο ασθενούς *

Όνομα Πατρός

Όνομα Μητρός

Ημ/νια γέννησης *

Βάρος ασθενούς *

Τηλέφωνο οικίας *

Κινητό *

Τηλέφωνο εργασίας

E-mail *

Διεύθυνση κατοικίας *

Πόλη *

Ταχ. Κώδικας *

Συστήσας (ιστοσελίδα, διαδίκτυο)

Άτομο έκτακτης ανάγκης/Κηδεμόνας

Τηλέφωνο ατόμου έκτακτης ανάγκης

Παρακαλούμε διαβάστε προσεκτικά τα παρακάτω και απαντήστε επιλέγοντας "ναι" σε κάθε θετική απάντησή σας. Παρακαλώ περιγράψτε και τις τυχόν επιλογές που ισχύουν στους κενούς χώρους.

Είστε καπνιστής/τρια; Κάνετε χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου;
ΝΑΙΟΧΙ

Πάσχετε από άσθμα;
ΝΑΙΟΧΙ

Πάσχετε από καρδιακή ανεπάρκεια ή διαπιστώθηκε υγρό στους πνεύμονές;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε κάποιο πρόβλημα καρδιάς ή κάποια πάθηση των βαλβίδων αυτής;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε υψηλή αρτηριακή πίεση (πίεση);
ΝΑΙΟΧΙ

Είχατε κάποιο εγκεφαλικό επεισόδιο;
ΝΑΙΟΧΙ

Βήχετε συχνά. Έχετε βρογχίτιδα ή εμφύσημα;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε άπνοια ύπνου (διακοπή αναπνοής κατά τον ύπνο σας);
ΝΑΙΟΧΙ

Πάσχετε από κάποια ηπατική νόσο, ηπατίτιδα, AIDS;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε κάποιο ιστορικό με τους θυρεοειδής αδένες σας;
ΝΑΙΟΧΙ

Είχατε προβλήματα με θρόμβους; Έχετε υπερβολική αιμορραγία σε τραυματισμούς που σας δυσκόλεψε να σταματήσει;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε υποστεί καρδιακή προσβολή, πάσχετε από στηθάγχη, διαπιστώνετε πόνο ή σφίξιμο στο στήθος σας;
ΝΑΙΟΧΙ

Είχατε κάποια κρίση επιληψίας;
ΝΑΙΟΧΙ

Είχατε εσείς ή κάποιο άτομο από την οικογένειά σας μια αρνητική αντίδραση σε οδοντιατρική αναισθησία;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε πόνο στο αυχένα ή τη γνάθο; Πάσχετε από αρθρίτιδα;
ΝΑΙΟΧΙ

Υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε πάρει κορτικοστεροειδή φάρμακα (κορτιζόνη) ή φάρμακα που μοιάζουν με κορτιζόνη κατά το παρελθόν έτος;
ΝΑΙΟΧΙ

Κάνετε καθημερινή χρήση αλκοόλ;
ΝΑΙΟΧΙ

Έχετε σακχαρώδη διαβήτη; Αν έχετε πως το αντιμετωπίζετε;

Έχετε κάποιο πρόβλημα με τα νεφρά; Αν έχετε πως το αντιμετωπίζετε;

Έχετε κάποια φαρμακευτική αλλεργία; Αν έχετε παρακαλώ να αναφέρετε τα φάρμακα που σας την προκάλεσαν:

Έχετε κάποια άλλα ιατρικά προβλήματα;

Παίρνετε καθημερινή φαρμακευτική ή παραφαρμακευτική αγωγή; Αν παίρνετε ποια είναι αυτή;