Стоматологична и медицинска анамнеза на пациент

Форма за дентална и медицинска анамнеза

Попълването на анамнезата е предпазна мярка както за Вас, така и за членовете на екипа на нашата клиника.

Име и фамилия на пациента *

Бащино име

Име на майката

Дата на раждане *

Тегло на пациента *

Домашен телефон *

Мобилен телефон *

Служебен телефон

E-mail *

Домашен адрес *

Град *

П.К. *

Уеб страница, интернет

Лице при спешен случай /попечител

Телефон на лице при спешен случай

Молим внимателно да прочетете следната анкета и да отговорите, като изберете „да” на всеки Ваш положителен отговор. Молим да опишете и евентуалните варианти, които са важни за Вашия случай, в празните полета.

Пушач/ка ли сте? Употребявате ли електронни цигари?
ДАНЕ

Страдате ли от астма?
ДАНЕ

Страдате ли от сърдечна недостатъчност и имате ли диагностицирано събиране на течност в белите дробове?
ДАНЕ

Имате ли някакъв проблем със сърцето или някаква болест на сърдечните клапи?
ДАНЕ

Имате ли високо кръвно налягане?
ДАНЕ

Преживели ли сте мозъчен удар?
ДАНЕ

Кашляте ли често? Имате ли бронхит или емфизем?
ДАНЕ

Страдате ли от безсъние или апнея (прекъсване на дишането по време на сън)?
ДАНЕ

КСтрадате ли от някое хепатично (чернодробно) заболяване, хепатит, AIDS?
ДАНЕ

Имате ли някаква история на заболяване на щитовидната жлеза?
ДАНЕ

Имали ли сте проблеми със съсирване (тромби)? Случвало ли Ви ли се е да получите обилно кървене при нараняване, което е спряло трудно?
ДАНЕ

Получавали ли сте сърдечен удар, страдате ли от стенокардия, установили ли сте болка или стягане в гърдите
ДАНЕ

Имали ли сте епилептична криза?
ДАНЕ

Имали ли сте Вие или някой от семейството Ви отрицателна реакция при дентална упойка?
ДАНЕ

Имате ли болка във врата или челюстта? Страдате ли от артрит?
ДАНЕ

Съществува ли вероятност за бременност?
ДАНЕ

Вземали ли сте кортикостероидни лекарства (кортизон) или лекарства от групата на кортикостероидите през изминалата година?
ДАНЕ

Употребявате ли ежедневно алкохол?
ДАНЕ

Имате ли захарен диабет? Ако имате, как го лекувате?

Имате ли някакъв проблем с бъбреците? Ако имате, как го лекувате?

Имате ли алергия към лекарства? Ако имате, моля да посочите лекарствата, които са Ви я причинили.

Имате ли някакви други здравни проблеми?

Следвате ли ежедневно лекарствено или алтернативно лечение? Ако следвате, какво е то?