Стоматологический и медицинский анамнез пациента

Форма стоматологического и медицинского анамнеза

Заполнение анамнеза является мерой предосторожности как для вас, так и для членов команды нашей клиники.

Имя и фамилия пациента *

Отчество

Имя матери

Дата рождения *

Вес пациента *

Домашний телефон *

Мобильный телефон *

Служебный телефон

E-mail *

Домашний адрес *

Город*

Почтовый индекс *

Веб-страница, интернет

Лицо в случае чрезвычайной ситуации / доверенное лицо

Номер телефона лица в чрезвычайной ситуации

Пожалуйста, внимательно прочитайте следующую анкету, и отвечайте, выбирая «да» для любого из ваших положительных ответов. Также расскажите о связанных лично с вами вариантах, которые важны для вашего случая, в пустых полях.

Вы курильщик/курильщица? Используете ли вы электронные сигареты?
ДАНЕТ

Вы страдаете от астмы?
ДАНЕТ

Страдаете ли вы от сердечной недостаточности, и имеете ли вы диагностированное накопление жидкости в легких?
ДАНЕТ

Есть ли у вас проблемы с сердцем или заболевания клапанов сердца?
ДАНЕТ

Есть ли у вас высокое кровяное давление?
ДАНЕТ

У вас был инсульт?
ДАНЕТ

Вы часто кашляете? У вас есть бронхит или эмфизема?
ДАНЕТ

Вы страдаете от бессонницы или апноэ (прерывание дыхания во время сна)?
ДАНЕТ

Вы страдаете от какой-либо печеночной болезни, гепатита, СПИДа?
ДАНЕТ

Есть ли у вас какая-либо история болезни щитовидной железы?
ДАНЕТ

У вас были проблемы со свертыванием крови (тромбов)? Вы когда-нибудь имели обильное кровотечение после травмы, которое остановилось трудно?
ДАНЕТ

Вы получали сердечный удар / инфаркт, страдаете ли стенокардией, установили ли вы боль, жжение, сдавливание или «стеснение» в грудной клетке?
ДАНЕТ

У вас был эпилептический кризис?
ДАНЕТ

Была ли у вас или у членов вашей семьи отрицательная реакция на стоматологическую анестезию?
ДАНЕТ

Есть ли у вас боли в области шеи или челюсти? Вы страдаете от артрита?
ДАНЕТ

Есть ли вероятность беременности?
ДАНЕТ

Вы принимали кортикостероиды (кортизон) или кортикостероидные препараты в прошлом году?
ДАНЕТ

Вы используете ежедневно алкоголь?
ДАНЕТ

У вас есть сахарный диабет? Если да, какой у вас режим лечения?

Есть ли у вас проблемы с почками? Если да, как вы лечите это?

У вас есть лекарственная аллергия? Если у вас есть, пожалуйста, укажите лекарства, которые причинили вам это.

Есть ли у вас какие-либо другие проблемы со здоровьем?

Принимаете ли вы ежедневные лекарства, или альтернативное лечение? Если да, укажите?